Un taux élevé de LDL-Cholestérol (LDL-C) demeure un des principaux facteurs de risque modifiables et l’un des marqueurs les plus étroitement liés à la survenue de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (MCVAS). 1,3
Pour réduire ce risque de MCVAS, l’objectif de réduction du taux de LDL-C en prévention secondaire a été réhaussé dans les recommandations de l’ESC/EAS de 2019. 1 Cet objectif d’un taux de LDL-C inférieur à 0,55 g/L, associé à une réduction de 50 % par rapport au taux de base, n’est pourtant pas atteint dans la grande majorité des cas. 3,4
Cible de LDL-C non atteinte en prévention secondaire : causes et conduite à tenir
Regardez la vidéo du Pr François Schiele, cardiologue au CHU de Besançon
Les raisons de la non atteinte de LDL-C sont multifactorielles : intolérance, inobservance aux traitements hypolipémiants ou encore méconnaissance des nouveaux objectifs de LDL-C des recommandations. 4
Non atteinte de la valeur cible de LDL-C : une inertie thérapeutique ?
L’étude observationnelle DA VINCI, menée dans 18 pays européens (dont la France), a évalué l’atteinte de l’objectif de LDL-C (< 0,55 g/L) selon les recommandations de l’ESC/EAS 2019 chez une large population de patients recevant un traitement hypolipémiant (3 000 patients en prévention primaire et 2 888 en prévention secondaire).
Parmi les patients traités en prévention secondaire, seulement 18 % étaient à l’objectif recommandé de LDL-C < 0,55 g/L. 4
Environ la moitié de ces patients (n = 934 / 2039) ne recevait qu’une statine d’intensité faible à modérée, contrairement à la préconisation des recommandations sur l'intensification de la prise en charge chez ces patients à haut risque cardiovasculaire. 1,4
Atteinte de la cible de LDL-C en prévention secondaireselon les recommandations ESC/EAS 2019 et 2016 4
Dans l’étude DAUSSET, une étude française, multicentrique, non interventionnelle, incluant 912 patients coronariens à très haut risque cardiovasculaire et suivis par des cardiologues, moins d’un patient coronarien sur deux (41,7 %) avait atteint l’ancien objectif de LDL-C (< 0,7 g/L) défini par les recommandations ESC/EAS de 2016. 3
L'atteinte de l'objectif de LDL-C était plus élevée lorsque la durée depuis l'événement index était ≤ 12 mois. 3
Parallèlement, une autre étude française, réalisée à partir des données du SNDS de 2011 à 2013, incluant près de 165 000 patients en post-infarctus, a montré que la prescription d’un traitement hypolipémiant de forte intensité (statine et/ou inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol) concernait seulement la moitié des patients. 5
Dans cette étude la proportion de patients sous traitement de forte intensité chutait de 10 % dès la première année, et était de 31 % à la fin de la période de suivi (5 ans). 5
Pourtant, une intensité plus élevée du traitement hypolipémiant était associée à un risque significativement plus faible de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE).
Une augmentation de 10% de l'intensité du traitement permettait de réduire de 11 à 12% le risque de MACE. 5
Non atteinte de la valeur cible de LDL-C : efficacité, tolérance et observance aux traitements hypolipémiants
L’étude DAUSSET a également mis en évidence les raisons d’insatisfaction ou de satisfaction modérée des cardiologues vis-à-vis des traitements hypolipémiants. Parmi les raisons principales, on retrouvait 3 :
La faible observance par les patients était rapportée par les cardiologues dans 12 % des cas d’insatisfaction/satisfaction modérée. 3
Intolérance aux statines
Une méta-analyse récente regroupant 176 études et plus de 4 millions de patients a montré que l’intolérance aux statines ne toucherait qu’environ 9 % des patients (prévention primaire et secondaire).
Cette méta-analyse a montré que ce risque d’intolérance était accru chez certains profils de patients, notamment :
- les personnes âgées de 65 ans et plus ;
- les femmes ;
- certaines origines ethniques (asiatiques ou afro-américains) ;
- les patients présentant l’une des comorbidités suivantes :
- diabète,
- obésité,
- hypothyroïdie,
- insuffisance rénale chronique,
- insuffisance hépatique chronique ;
- les patients sous forte dose de statine. 6
Non observance aux traitements hypolipémiants
Les raisons de non observance ou d’arrêt des traitements hypolipémiants sont multiples. Parmi les principales causes, on retrouve notamment l’absence de bénéfice symptomatique visible par le patient ou encore la peur / la survenue d’effets indésirables liés au traitement. 7,8
Le manque d’information et de compréhension du patient sur les enjeux de son traitement, sur les risques et la sévérité de sa maladie, est également un facteur de non observance. 7
En post-infarctus, la proportion de patients observants au traitement hypolipémiant diminue au cours du temps, et ceci de façon plus marquée au cours de la 1ère année.
Si les patients observants sont 74 % au cours de la 1ère année de traitement, cette proportion n’est plus que de 54 % la 5ème année. 5
Pourtant les bénéfices d’une bonne observance ont largement été démontrés :
Une bonne observance aux traitements hypolipémiants permettrait d’éviter environ 12 000 événements cardiovasculaires pour 500 000 patients chaque année. 9
* Objectif de LDL-C inférieur à 0,55 g/L avec une réduction d’au moins 50 % de la valeur de base pour prévenir la récidive d’événements cardiovasculaires majeurs (IDM, AVC, décès) chez les patients à très haut risque cardiovasculaire en tenant compte également de l’arrêt du tabac, du respect des règles hygiéno-diététiques et de la prise en charge optimale des autres facteurs de risque cardiovasculaire modifiables. 1
AVC : Accident vasculaire cérébral ; IDM : Infarctus du myocarde ;EAS : European Atherosclerosis Society ; ESC : European Society of Cardiology ; LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol ; MCVAS : Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; SCA : Syndrome coronarien aigu.
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